Bulletin inscription – Souffle et Thérapie

Formulaire d'inscription

Vous connaitre...

Nom :

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Âge :

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Prénom :

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Situation familiale :

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Genre :

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Profession :

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Mail :

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Indicatif :

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Téléphone :

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Adresse :

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Code postal :

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Ville :

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Pays :

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Personne à joindre en cas de besoin :

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Indicatif :

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Son numéro de téléphone :

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Choix du stage :

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Date début :

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Date fin :

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1- Avez-vous déjà pratiqué la Respiration Holotropique :

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Si oui, avez-vous déjà participé à un stage Souffle et Thérapie ?

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2- Comment avez-vous connu la respiration holotropique ?

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Comment avez-vous eu connaissance de nos stages ?

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3- Avez-vous une expérience de thérapie en groupe ?

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4- Avez-vous déjà fait des expériences en état modifié de conscience, hypnose, transe, plantes... ?

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Si oui, lesquelles et quand avez-vous pratiqué pour la dernière fois ?

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5- Informations sur votre naissance, ses circonstances ainsi que l’environnement familial à cette époque :

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6- Moments marquants de votre enfance :

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7- Moments marquants de votre adolescence et de votre vie d’adulte :

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Compléments

8- Avez-vous suivi une ou plusieurs thérapie(s) ou suivez-vous actuellement une thérapie régulière ? merci de nous donner quelques précisions : quel(s) type(s) de thérapie ?

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9- Afin d'éviter une contre-indication éventuelle, êtes-vous concerné.e par l'une des mentions qui suivent : Problème cardiaque / Hypertension / Epilepsie / Tumeur au cerveau / Glaucome / Décollement de la rétine / Grossesse / Pathologie pulmonaire / Intervention-s chirurgicale-s récente-s / Pathologie psychiatrique</b>

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Si oui, laquelle (ou lesquelles) ? (à détailler)

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Avez-vous déjà pris des médicaments psychotropes ? (anti-dépresseurs, anxiolytiques...)

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Si oui, quand et pour quelle(s) raison(s) ?

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Si vous avez un traitement médicamenteux en cours, merci de nous le préciser et de poursuivre le traitement pendant le stage :

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10- Si vous pensez consommer de l'alcool, du tabac ou une autre substance d'une manière addictive, ou si vous pensez souffrir d’autres addictions, merci de nous le préciser :

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11 - Merci de nous donner quelques informations sur votre situation actuelle, l'atmosphère du moment, et le cas échéant ce qui s'est passé depuis votre dernière Respiration holotropique, ainsi que l'intention qui vous amène :

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12- Autres informations que vous aimeriez nous partager ?

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Stage

Pour mon hébergement, je préfère :

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Avez-vous un régime alimentaire ? (précisez si besoin)

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Montant de l'acompte que je souhaite envoyer :

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Montant restant (sans acompte et hors coût de l’hébergement) :

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Finalisation

Nom + Prénom :

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A :

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Le :

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